選考委員候補者 応募フォーム

本フォームは、𠮷田樹賞の将来の選考委員候補者として登録を希望する方のためのものです。

・現在、選考委員としての活動に金銭その他の報酬はありません。
・フォーム送信のみをもって選考委員への就任、選考課題の実施、個別の採否連絡その他を保証するものではありません。
・送信前に「選考委員候補者募集」の内容及び「𠮷田樹賞 個人情報の取扱い」を必ずご確認ください。

氏名・ペンネーム・活動名のいずれでも可。
カクヨム等で活動している場合はご記入ください(URL不要)。
特になければ「特になし」で構いません。
※応募・候補者選考に必要のない個人番号、各種パスワード、金融機関情報、健康・病歴その他の機微な情報は入力しないでください。作品URL、外部ファイル共有リンク、本人確認書類等も送信しないでください。

必須確認事項 *すべて必須